Verificación de elegibilidad de seguros en el sector sanitario mediante RPA y AI/ML

Para realizar el proceso de verificación del seguro, utilizamos métodos sólidos y seguros como Power Automate Cloud y Power Automate Desktop Flow. Power Automate, anteriormente conocido como Microsoft Flow, es una plataforma SaaS que se utiliza para automatizar diferentes procesos. Utilizamos Power Automate AI Builder para la creación de bots y lo capacitamos para satisfacer todas sus necesidades comerciales. AI Builder nos permite integrar fácilmente la inteligencia artificial en aplicaciones y flujos de trabajo sin necesidad de amplios conocimientos de programación. Ofrece modelos prediseñados y una interfaz sencilla para automatizar tareas, analizar datos y hacer predicciones. Aquí, AI Builder realiza la clasificación del texto para extraer información de los documentos.

El uso de Power Automate no solo automatiza perfectamente todo el proceso VOB sino que también reduce el tiempo de entrega de una aplicación. Hay varias otras herramientas y plataformas disponibles que podemos explorar en función de sus necesidades y requisitos específicos, como UiPath, Automation Anywhere, etc.

Cada proveedor de servicios de atención médica maneja una gran cantidad de documentos y enfrenta dificultades para conectarse con servicios de terceros. Para resolver este problema, hemos incorporado el método Power Automate Cloud que puede simplificar el proceso de extracción de los detalles del seguro del paciente de la compañía de seguros.

Este proceso se puede llevar a cabo llamando a las API de proveedores de servicios de atención médica como ZinniaX, Baker Tilly, etc. y extrayendo casos con un estado de «VOB Ready» o «Pre-cert Ready» para la fecha actual. La información se recibe en formato de archivo CSV con detalles como nombre, apellido, número de póliza, fecha de nacimiento y número de consulta.

El bot previamente entrenado inicia aquí cargando este archivo en la ubicación proporcionada por la compañía proveedora de seguros como Waystar, United, etc. Los archivos pueden transferirse a un servidor de datos como SharePoint, AWS S3, etc. desde donde la compañía de seguros recopila lo sube a su sitio web. Esta información está visible en el lote de criterios de elegibilidad en su sitio web. Luego, vuelven a proporcionar una respuesta en el servidor de datos con un archivo PDF, dos archivos de texto y un archivo ELG, que contiene información adicional del paciente. Este proceso se realiza a través de un protocolo conocido como Protocolo seguro de transferencia de archivos (SFTP).

Aprovechando el OCR, el bot extrae detalles clave del PDF, como el tipo de pagador, el nombre de la compañía de seguros, los beneficios, el estado de la red, el monto restante y los deducibles. Luego, esta información extraída se carga nuevamente en la base de datos de proveedores de servicios de atención médica a través de llamadas API identificando al paciente a través de su número de consulta, adjuntando el PDF, indicando el tipo de elegibilidad y agregando una nota con detalles completos del seguro, como dentro y fuera de la red. -cantidades de red.

Nota: Las llamadas API también se pueden realizar entre la ubicación de almacenamiento y la compañía proveedora de seguros según sus requisitos y preocupaciones de seguridad.

La segunda opción es crear un flujo de escritorio, donde entrenaremos al bot para que inicie sesión manualmente en el sitio web de ZinniaX, pero con acceso limitado sólo por razones de seguridad. El bot, al igual que en el método Cloud, buscará casos con el estado «VOB Ready» o «Pre-cert Ready» para la fecha actual y extraerá información en formato CSV.

Carga el archivo CSV con la misma información en la carpeta de carga de las compañías proveedoras de seguros a través de SFTP o en otra ubicación como SharePoint o AWS Bucket, que luego será visible en el lote de criterios de elegibilidad de sus sitios web. El bot tampoco tiene acceso al sitio web de la compañía de seguros, lo que mantiene los datos seguros y protegidos. Luego, el bot espera una respuesta en la carpeta de descargas (en el caso de SFTP), que comprende un archivo PDF, dos archivos de texto y un archivo ELG, que contiene información adicional del paciente.

Luego seguirá el mismo procedimiento de extracción de datos del PDF utilizando tecnología OCR. La información extraída como deducibles, monto dentro de la red, monto fuera de la red y monto restante se agregará nuevamente en los casos buscándolos utilizando los números de consulta. Todo este proceso será completado por un bot sin que los humanos intervengan y utilicen su tiempo para tareas más esenciales.

Nota: También se puede crear un bot entre la ubicación de almacenamiento y la compañía proveedora de seguros para recopilar los datos y brindar una respuesta basada en sus requisitos y preocupaciones de seguridad.

En la verificación de beneficios, las llamadas API son esenciales para recuperar información de sistemas externos, como proveedores de seguros o agencias gubernamentales. Esto hace que el proceso sea simple, rápido y fácil tanto para las empresas proveedoras de atención médica como para las de seguros.

Pero también es un gran temor para las empresas que sus datos puedan ser robados de las bases de datos a través de API. Es importante que las llamadas API tengan la autorización adecuada, lo que ocurre de la siguiente manera.

Después de la integración y autenticación, el sistema solicitante (en este caso nuestro bot) envía una solicitud API estructurada con detalles relevantes. El sistema externo (el proveedor de servicios sanitarios) procesa esta solicitud, verifica los datos y envía una respuesta. El sistema solicitante extrae e incorpora la información, con manejo de errores implementado para los problemas. Las API agilizan el proceso de verificación de beneficios, automatizan tareas y garantizan una recuperación precisa de los datos de elegibilidad.

Al reconocer la sensibilidad de compartir credenciales de API, las empresas pueden mejorar la seguridad de los datos a través de OAuth 1.0 o 2.0, autenticación basada en tokens o cualquier otro método de autenticación que permita su API. Podemos implementar webhooks para notificaciones de datos y garantizar un cifrado sólido y controles de acceso. Estas medidas ofrecen alternativas seguras para el acceso a los datos sin comprometer la información confidencial, proporcionando un enfoque equilibrado para la verificación de beneficios y otros procesos.


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About David Lopez

Informático y experto en redes. Redactor en varios blogs tecnológicos desde hace 4 años y ahora en Steamachine.net

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